Článek Mariany Ryšavé nazvaný Kdo uvěří Ivermectinu?, publikovaný v sobotu 22. 01. 2022 na blogu iDNES, přitáhl pozornost velkého množství čtenářů. Což nasvědčuje tomu, že otázky hromadící se kolem ivermectinu širokou veřejnost u nás stále zajímají. Na tom, že se pustila výtvarná umělkyně a svatební fotografka do vlastního průzkumu, ještě není nic divného, neboť do toho se může pustit každý bloger či blogerka. Trochu mne ovšem zarazilo její prohlášení: „Ve svém průzkumu jsem se nezabývala účinností ivermectinu (k tomu máme vědce a zdravotníky), ale zajímala mě sociální problematika skupiny lidí, kteří této informaci nekriticky uvěřili.“ Neboť na úvod čtenářům předkládá „fakta“, kterými se ve skutečnosti zabývala, pokud je měla roztřídit a pro článek shromáždit

Jinak řečeno, i když se autorka dle svých slov účinností ivermectinu nezabývala, informuje na úvod čtenáře o pochybné účinnosti a škodlivosti ivermectinu, podávaného pacientům s covid-19, tedy o tom, co ona sama považuje za bernou minci. Tak by mohl leckterý čtenář pod jejím článkem čekat odkazy na studie renomovaných vědců s jednoznačnými závěry, případně alespoň nějaký ten důkaz o zmiňovaných podvodech, vědecké studie provázejících. Jenže odkazy vedou namísto k odborné literatuře k názorům autorce blízkým, novináři prezentovaným ve sdělovacích prostředcích, kdy na opačnou stranu spektra staví svérázného pana Flákance. Ale jak se to s tím ivermectinem, opředeným řadou mýtů, vlastně vůbec má?

Především je třeba si připomenout skutečnost, že na celém světě to původně nebyl odpor k vakcínám, ale jejich nedostatek, co při léčení covidu přivedl lékaře a následně i laickou veřejnost k ivermectinu, po 40 let lidmi za jiným účelem užívanému. Léčivé přípravky s obsahem látky ivermectinum ve formě tablet, užívané v humánní medicíně, jsou pod různými názvy registrovány v mnoha zemích světa, včetně několika zemí EU/EHP. Přičemž jsou doporučovány k léčbě celé řady zdravotních problémů, nově se s nimi počítá i při potírání malárie. Je ovšem pravda, že ivermectin není registrován (pokud je mi známo) pro léčbu covid-19 v žádném státě. Proto si také v loňském roce naše Ministerstvo zdravotnictví vyžádalo od Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) odborné stanovisko ve věci dočasného povolení distribuce, výdeje a použití přípravků s léčivou látkou ivermectinum, a to pro léčbu pacientů s onemocněním covid-19.

Tak jsme se mohli na stránkách našeho Ministerstva zdravotnictví (ZDE) v jeho Rozhodnutí z března 2021, po tom co obdrželo stanovisko Státního ústavu pro kontrolu léčiv, mimo jiné dočíst: „Vzhledem k dobrému bezpečnostnímu profilu, potenciálním, byť robustně nedoloženým klinickým efektem při léčbě COVID-19, představuje ivermectin možnou alternativu při podpůrné léčbě pacientů hospitalizovaných s COVID-19. Používání ivermectinu bylo rovněž plošně zavedeno v Peru, kde byl po zavedení plošného používání ivermektinu pozorován pokles úmrtnosti na COVID-19 (jedná se však o nepřímou korelaci, kterou Ústav uvedl pouze pro ucelenou informaci).“

Tehdy také SÚKL uváděl (což ocenila řada našich lékařů - ZDE), že vzhledem k příznivému bezpečnostnímu profilu a nedostatku jiných léčebných alternativ je vhodnější použití neregistrovaného léčivého přípravku za kontrolovaných podmínek povolit a předejít tak neuváženému používání ivermectinu získaného na černém trhu nebo užíváním nevhodných veterinárních přípravků nebo nevhodných lékových forem (krém, pasta). Za nejvhodnější pak považoval podání ivermectinu v dávce 0,2 mg/kg/den podaných 1., 3. a 5. den a maximální denní dávce 24 mg, jež posoudil jako bezpečné. Ovšem s tím, že vzhledem k riziku teratogenity (schopnosti látky vyvolat vrozenou vývojovou úchylku vyvíjejícího se plodu) nemá být tento léčivý přípravek podáván těhotným ženám.

Ale jak mohl toto léčivo SÚKL posoudit jako bezpečné, když mezi nezpochybnitelná fakta, podle Mariany Ryšavé, která o tom ve svém článku přesvědčovala nakonec ne stovky, ale dle počítadla návštěv tisíce čtenářů, má patřit skutečnost, že ivermectin může mít „negativní vliv na mužskou plodnost“, tedy když je nebezpečný pro svá rizika reprodukční toxicity? Inu, nejspíše to bude asi tím, že SÚKL ví, jak se ta reprodukční toxicita klasifikuje. Tak povězme si o této toxicitě něco více, aby se v tom každý mohl zorientovat. Podobně bychom si mohli rozebrat i autorčino tvrzení, že v České republice došlo „k několika intoxikacím ivermectinem“, doložené novinovým článkem. Ovšem na tyto intoxikace si může každý trochu přemýšlivý čtenář po pročtení předmětného článku lehce udělat svůj názor.

Trochu složitější je to s reprodukční toxicitou, pod kterou se rozumí schopnost látky toxicky (negativním způsobem) ovlivnit rozmnožování. Je třeba zde zdůraznit, že obecně se rizika reprodukční toxicity u léků berou velmi vážně a sleduje se, zda u nich náhodou něco takového nehrozí. Klasifikace látky toxické pro reprodukci se provádí na základě posouzení celkové průkaznosti důkazů. To znamená, že všechny dostupné informace, které souvisejí se zjištěním toxicity pro reprodukci, se posuzují společně, například epidemiologické a případové studie u lidí a specifické studie reprodukce spolu s výsledky studií na zvířatech, které poskytují příslušné informace týkající se toxicity pro reprodukční a související endokrinní orgány. Ve skutečnosti pak existují dvě kategorie nebezpečnosti látek toxických pro reprodukci. Klasifikace látky se totiž rozlišuje na základě toho, zda důkazy pro klasifikaci pocházejí především z informací o účincích na člověka (kategorie 1A), nebo z údajů ze zkoušek na zvířatech (kategorie 1B). Pokud někdo tvrdí, že ivermectin způsobuje „neplodnost mužů“, hovoří o kategorii 1A.

Jenže aby mohly být důkazy u člověka hlavním základem pro zařazení do kategorie 1A, musí být k dispozici spolehlivé důkazy o nepříznivém účinku na reprodukci u lidí. Takovéto důkazy by měly být získány z dobře provedených epidemiologických studií, které zahrnují použití příslušných kontrol, vyvážené posouzení a patřičné zvážení předpojatosti nebo zkreslujících činitelů. Méně přesné údaje získané ze studií u člověka musí být doplněny odpovídajícími údaji získanými ze studií na pokusných zvířatech. Jestliže způsob účinku nebude pro člověka relevantní, pak by se látka, která vyvolává nepříznivý účinek na reprodukci u pokusných zvířat, neměla klasifikovat.

A zde je ten zakopaný pes. Autoři článku, na který se Mariana Ryšavá odvolává, ivermectin neklasifikovali. V jejich článku, publikovaném roku 2008, tedy už před 14 lety, se ve skutečnosti jen píše: „Došli jsme k závěru, že ivermectin má mírné účinky na samčí plodnost, ale když se užívá s VERAPAMILEM, vyvolává nežádoucí účinky na meiózu a plodnost.“ Konkrétně se zde o samotném ivermectinu říká, že mírné účinky na samčí plodnost mělo jeho podávání po dobu 8 týdnů. A podávání ivermectinu potkanům „po dobu 8 týdnů“ nelze srovnávat s krátkodobým užíváním této látky lidmi.

Jinak řečeno, pokud by ivermectin opravdu měl „způsobovat mužskou neplodnost“, jak je potom možné, že pod záštitou WHO po řádném testování léku a patřičných studiích tomu předcházejících se uplatnil prostřednictvím distribuce téměř 4 miliard dávek (!) v rámci kampaní veřejného zdraví? A copak by vůbec mohl SÚKL obejít Evropskou agenturu pro léčivé přípravky (EMA) a registrovat u nás v srpnu loňského roku lék ivermectin jako širokospektré antiparazitikum, když má způsobovat u mužů neplodnost?

Pokud už hovoříme o verapamilu z článku o potkanech, který je lidmi užíván na vysoký tlak (hypertenzi), pak u nás je registrován VERAPAMIL AL RETARD, v režimu výdeje na lékařský předpis. Na stránkách SÚKLu o interakci verapamilu s ivermectinem (k dnešnímu dni) nic nenajdeme. Zato se tam hovoří o některých HIV antivirotikách, jako je ritonavir. Ten je ovšem složkou nového léku PAXLOVID od společnosti Pfizer, který se k nám začne ve velkém dovážet za účelem léčby covidu a který by měl fungovat i na variantu omikron (paxlovid se ve skutečnosti skládá ze dvou léčiv, nirmatrelviru a ritonaviru, který se již dlouhou dobu používá v léčbě HIV). A jestliže velké množství lidí s hypertenzí, tvořící v případě covid-19 rizikovou skupinu, u nás opravdu lék VERAPAMIL užívá, máme tu při aplikaci paxlovidu, a tím i ritonaviru, u rizikových skupin takový menší problém.

Ale pokud tu mluvíme o posuzování účinků ivermectinu, je třeba zdůraznit fakt, že při dnešním výzkumu nejsou experty zpochybňovány samotné jeho antivirové účinky v laboratořích (in vitro), ale jsou některými z nich zpochybňovány při lékaři běžně podávaných dávkách v rámci léčby prvních příznaků covid-19, kdy maximální plazmatické hodnoty (in vivo) jsou pozorovány přibližně 4 hodiny po podání léku. Jak přesně v lidském organismu napadeném koronavirem ivermectin pomáhá nákazu zvládat, však dosud nikdo z obhájců účinnosti ivermectinu neobjasnil. Což laik mnohdy považuje za kámen úrazu, pro který je třeba ivermectin u léčby covidu zavrhnout, neboť je přesvědčen o tom, že za ty 2 roky, co je ivermectin při experimentální léčbě covidu testován, by už dávno mělo být odborníkům jasno.

Jenže je to trochu jinak. I když mají vědci v rukou přehršel informací o účincích širokospektrého antiparazitika ivermectinu s jeho protizánětlivými a imunomodulačními vlastnostmi, tak navzdory 40 letům jeho celosvětového úspěchu a rozsáhlému zkoumání této substance ve veřejném i soukromém sektoru si není vědecká obec stále jista, jak přesně ivermectin jako antiparazitikum funguje. Ve skutečnosti tak princip působení ivermectinu proti parazitům v lidském těle ani po tolika letech ještě nebyl exaktně (přesně) interpretován, tedy objasněn.

Rozhodně však není pravda, že v případě nemoci covid-19 by ivermectin mohl mít účinnost stoprocentní a že úplně všem pacientům by mohl pomáhat. K takovým názorům podotýkám, že ivermectin není zázračný lék, ani svatý grál medicíny. Vždyť nakonec i k nám již dovážený nejnovější lék Lagevrio s účinnou látkou molnupiravir, určený k léčbě pacientů s mírnými až středně těžkými projevy covid-19, jenž lze užívat v domácím prostředí, podle poslední studie neprokazuje účinnost vyšší než třicet procent.

Můj pohled na ivermectin

O historii ivermectinu a otázky s ním spojené se zajímám delší dobu. Nadšené stoupence ivermectinu z řad laické veřejnosti jsem tak ve svých článcích varoval před užíváním veterinárních přípravků leckdy obsahujících ne jenom samotnou látku ivermectinum, ale i různé, pro člověka rizikové přísady. Přičemž zastávám názor, že ivermectin v tabletách, určený pro humánní medicínu, by měl být užíván na předpis, který pacientovi vystaví lékař, jenž zná jeho zdravotní stav a jím užívaná léčiva, tedy předepsání tohoto léku u pacienta zváží. A jistě ho pak nepředepíše těhotným ženám, jako tomu bývá u celé řady jiných, u nás lékaři předepisovaných léků.

K tomu musím pro pořádek podotknout, že ivermectin v tabletách pro užití v humánní medicíně, u nás dříve nedostupný, již Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) registroval (ZDE). Konkrétně se jedná o Ivermectin Exeltis 3 mg tbl (blis.Al/Al) 1x10 ks, doba použitelnosti 3 roky, datum první registrace 3. 8. 2021. Je určen k léčbě střevní strongyloidózy, kterou způsobuje háďátko střevní, mikrofilaremie u pacientů s filariázou mízních uzlin, kterou způsobuje vlasovec mízní, ale i svrabu, onemocnění způsobeného kožními roztoči. Případné nežádoucí účinky ivermectinu pak souvisí s parazitární náloží, přičemž jsou většinou mírné a dočasné, avšak jejich závažnost se může zvýšit u pacientů infikovaných více než jedním parazitem. Ivermectin Exeltis je tedy registrován jako antiparazitikum, nikoli jako lék pro léčbu covid-19.

Ovšem naše Ministerstvo zdravotnictví už jednou uvádělo (ZDE), že ivermectin (tehdy ve formě přípravku Huvemec) „může ošetřující lékař předepsat nebo použít pro pacienty starší 18 let s onemocněním covid-19 při poskytování ambulantní péče“, přičemž rozhodnutí o použití tohoto přípravku pak záleží na klinickém uvážení lékaře. Proto se také tehdy začalo u nás volat po velké, randomizované studii, která by mohla ověřit účinnost ivermectinu v případě prvních příznaků covidu. Neboť v reakci na pandemii covid-19 se sice ve světě objevilo velké množství randomizovaných, kontrolovaných studií (RCT), avšak studie na nehospitalizovaných osobách jsou omezené. Přitom zaměřit se na osoby před a po expozici a na ambulantní pacienty se může vyplatit jako prostředek ke snížení zdravotní, sociální a ekonomické zátěže covid-19.

Pro zajímavost ještě malý doplněk k dříve citované zmínce „Používání ivermectinu bylo rovněž plošně zavedeno v Peru, kde byl po zavedení plošného používání ivermektinu pozorován pokles úmrtnosti na COVID-19“ ze stránek našeho ministerstva. Na tomto následném odkazu zvídavý čtenář najde plošné zavedení ivermectinu v Indii, zpracované do u nás prakticky neznámé datové analýzy. Jinak jsou zde uvedeny i časové souvislosti mezi intervencemi ivermectinu a poklesem incidence v Peru, Argentině a Mexiku.

O analýzách v našich sdělovacích prostředcích hovoří kde kdo, ale málo kdo je ve skutečnosti celé četl. Mezi nejnovější práce, z konce letošního ledna, patří Ivermectin pro COVID-19: metaanalýza 75 studií v reálném čase, kde se k výsledkům poctivě podotýká, že i když mnoho léčebných postupů s ivermectinem má určitou úroveň účinnosti, nenahrazují vakcíny a další opatření k zamezení infekce: Ivermectin for COVID-19: real-time meta analysis of 75 studies (ZDE).

A najdeme zde tento závěr: ivermectin je účinný při léčbě COVID-19. Léčba je účinnější při včasném použití. Metaanalýza ukazuje 66% [53-75%] a 83% [74-89%] zlepšení pro časnou léčbu a profylaxi. Statisticky významná zlepšení jsou pozorována u mortality, ventilace, přijetí na JIP, hospitalizace, zotavení a vymizení viru.

Ne každý se musí se závěry této metaanalýzy ztotožnit. Ale i kdyby po prostudování této práce tam našel jen zrnko pravdy, pak bude jistě souhlasit se mnou v tom, že některým z našich vědeckých týmů organizovaná opravdu velká, randomizovaná, kontrolovaná studie (RCT) může s definitivní platností v případě choroby covid-19 jednou pro vždy rozhodnout o tom, zda lék ivermectin jako laciné generikum při jejích prvních příznacích nám může být nějak prospěšný, nebo je nám úplně na nic. Příležitostí k tomu nejspíše bude ještě dost. Neboť SARS-CoV-2, který se u nás dnes tolik šíří, ze světa jen tak nevymizí.

Ten tu s námi bude už napořád.