1. Dostupnější vysoce inovativní léčivé přípravky a léky na vzácná onemocnění

V současné době je vstup inovativních léčiv do systému veřejného zdravotního pojištění pomalý a složitý. Pravidla jsou nesystémově obcházena přes paragraf 16 a u léků na vzácná onemocnění je téměř nemožné do systému vstoupit. Pacient se tak velmi komplikovaně dostává k těmto léčivým přípravkům.

Novela zákona z pera Ministerstva zdravotnictví, která vznikla v široké pracovní skupině složené mimo jiné z odborných společností, zdravotních pojišťoven, profesních komor, farmaceutického průmyslu a pacientů, má za cíl tento stav změnit. „Urychlíme vstup moderních léků do systému a zvýšíme tak dostupnost nejmodernější léčby za předpokladu udržitelného financování,“ uvedl ministr zdravotnictví Adam Vojtěch. Návrh také podporuje podávání žádostí o standardní úhrady, a ne skrze paragraf 16, který je určen pro výjimečné případy. „V posledních letech došlo k masivnímu nárůstu nákladů a počtu žádostí o úhradu na paragraf 16. Zdravotní pojišťovny jich vyřídí 90 procent kladně a zaplatí za ně přes dvě miliardy korun. Důvodem je fakt, že o mimořádnou úhradu žádají i léky, které by mohly dostat standardní úhradu. Chceme tyto případy eliminovat a vrátit paragrafu 16 původní smysl, tedy aby to byla nadále cesta jen pro ty léky, které jsou pro pacienta jedinou možností z hlediska jeho individuálního zdravotního stavu,“ doplnil náměstek ministra Filip Vrubel.

U vysoce inovativních léků bude stanovena delší doba pro dočasnou úhradu a závazek dodavatele doléčit pacienty i v případech, kdy tato lhůta uplyne a léčivý přípravek nevstoupí do standardního úhradového systému. U léků na vzácná onemocnění novela zavádí zcela nový systém posuzování jejich efektivity, kdy klíčovou roli při rozhodování o vstupu takové léku do systému úhradu bude hrát kolektivní poradní orgán složený ze zástupců jmenovaných na návrh Ministerstva zdravotnictví, zdravotních pojišťoven, odborných lékařských společností a pacientské veřejnosti. „Pacientů je málo a někdy se nepodaří shromáždit dostatek dat z reálné klinické praxe, podle nichž můžeme lék zhodnotit," vysvětlila ředitelka Státního ústavu pro kontrolu léčiv Irena Storová.

Například se jedná o léky na cystickou fibrózu, svalovou dystrofii nebo různé hematoonkologické diagnózy. „Protože se jedná o léky, které pravděpodobně nikdy nebudou nákladově efektivní, bude se nově hodnotit širší celospolečenský dopad vstupu léčiva do úhrad. Není správné, aby se u vzácných onemocnění z důvodu nákladové neefektivity nedostávaly k pacientům léky, které jim mohou zachránit život. Novela těmto pacientům potřebné léky zpřístupní. Do procesu schvalování chceme zapojit také pacientské organizace a odborné společnosti,“ dodal ministr Vojtěch.

2. Rozhodování o nároku pojištěnce

Novelizace zákona také sjednocuje proces rozhodování jednotlivých pojišťoven o žádostech o mimořádnou úhradu přes paragraf 16, zrychluje řízení a zlepšuje procesní postavení pojištěnce. V současnosti totiž nejsou stanovena jasná procesní pravidla pro případy, kdy je poskytnutí některých zdravotních služeb podmíněno předchozím schválením revizního lékaře. Jedná se přitom o více než 450 tisíc žádostí ročně, netýká se pouze paragrafu 16, ale především schvalování zdravotnických prostředků či lázeňské rehabilitační péče.

U některých zdravotních služeb již nebude nutné předchozí schválení zdravotní pojišťovnou, neboť není důvod, aby indikaci přezkoumávala, např. přímé překlady z lůžka akutní péče do následné rehabilitace. V těchto případech může zdravotní pojišťovna vydat souhlas v řádu několika málo dní. Znamená to snížení administrativní zátěže i zjednodušení čerpání hrazené péče pro pojištěnce. Ve složitějších případech bude posíleno postavení pojištěnce a jeho procesní práva. Rozhodnutí musí vycházet z jednoznačných podkladů, které budou obsaženy ve spisu. „Pojištěnec bude více chráněn a bude mít možnost se proti postupu zdravotní pojišťovny bránit. Chceme tím zvýšit transparentnost řízení a posílit právní jistotu pojištěnců,“ vysvětlila náměstkyně pro ekonomiku a zdravotní pojištění Helena Rögnerová. Neúspěšní pacienti se dnes často obraceli na soudy, které však nerozhodovaly jednotně. Nově bude proces běžným správním řízením, každá pojišťovna zřídí odvolací orgán – revizní komisi, která bude obsazena odborníky na zdravotnictví a právo stojící mimo pojišťovnu.

3. Změna úhrad zdravotnických prostředků

V reakci na výstupy Komise pro kategorizaci a úhradovou regulaci zdravotnických prostředků Ministerstvo zdravotnictví mění úhrady některých zdravotnických prostředků. Lidé se zdravotním postižením se dočkají dalších nově hrazených zdravotnických prostředků, patří mezi ně např. sluchadla pro vzdušné vedení pro binaurální korekci, prostředky pro lokální kyslíkovou terapii, ochranné přilby a přístrojové vybavení pro invazivní domácí umělou plicní ventilaci. U dalších zdravotnických prostředků se navyšuje úhrada či počet kusů, např. u chodítek do limitu bez schvalování zdravotní pojišťovnou, u řečových procesorů či slepeckých holí, plně hrazeny budou např. dětské ortézy z prefabrikátu. Celý výčet naleznete v příloze této zprávy.

Novela také reflektuje snahu Ministerstva zdravotnictví posílit roli praktických lékařů v primární péči (reforma primární péče) a kompetence sester. Novela umožní, aby praktičtí lékaři předepisovali například některé pomůcky pro diabetiky, antidekubitní matrace a podložky či různé fixační ortézy. Všeobecné nebo dětské sestry se specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí by po nabytí účinnosti novely mohly samostatně předepisovat například inkontinenční či stomické pomůcky.

4. Stomatologické výrobky a výkony (ortodoncie)

Na základě podnětů z terénu, od samotných zubních lékařů prostřednictvím České stomatologické komory, byly do chystané novely zákona o veřejném zdravotním pojištění zahrnuty novinky, které učiní péči pro pacienty s vážnými ortodontickými vadami, jako jsou rozštěpy, vrozené nebo systémové vady, mnohem dostupnější a rozšíří úhradu i na jiné než základní zubní náhrady. Více informací v tiskové zprávě zde.

5. Ostatní dílčí změny

Nová legislativa upraví i proces dohodovacího řízení, ve kterém zástupci jednotlivých segmentů zdravotní péče a zdravotních pojišťoven jednají o úhradách pro další rok. Ministerstvo zdravotnictví navrhuje, aby byly zveřejňovány seznamy účastníků dohodovacího řízení a plných mocí a protokoly o výsledku dohodovacího řízení, ze kterých bude zřejmé, kdo jednal, o čem a s jakým výsledkem. „Cílem je, aby bylo dohodovací řízení pro zastoupené poskytovatele i pro veřejnost transparentnější,“ uvedl závěrem ministr Vojtěch.

Novela dále přináší úhradu očkování proti meningokokovým infekcím, možnost pozůstalých požadovat výpis vykázaných hrazených služeb po zemřelé osobě blízké, zvýšení věku pro úhradu IVF z 39 let na 40 let na základě doporučení odborné komise a požadavku MPSV, rozšíření možnosti preskripce domácí péče jako hrazené (dočasně může předepsat i ambulantní specialista, lékař na pohotovosti) a možnost vedení fyziologického porodu porodní asistentkou, pokud je porod veden v lůžkovém zdravotnickém zařízení.