Národ si oddechl, problém byl vyřešen, všem se dostane potřebné zdravotní péče a nemocnice pojedou dál.
Vše je v pořádku.
Je tomu tak skutečně?
Dovolím si tvrdit, že není. Jako obvykle se totiž nevyřešilo vůbec nic. Vláda opět nenašla odvahu k řádnému systémovému řešení a tak podstata problému zůstala nedotčena. Vláda, její předseda i pan dr. Kubek spoléhají na to, že naprostá většina našich spoluobčanů problematice zdravotnictví nerozumí a má jen velmi matnou představu o jeho fungování a financování. Ve skrytu duše, díky každodennímu konfrontování s nenápadnými projevy rozkladu, však lidé tuší, že něco není úplně v pořádku.
Vždy, když dlouhodobě neřešené problémy vygradují do akutní krize, předhodí vláda nějakou iluzorní vizi, které nejspíše ani sami nevěří: zlepšíme elektronizaci, zavedeme sdílení zdravotních dat, zvýšíme pravomoci praktických lékařů, a bude zase dobře. Novináři tyto hlouposti přičinlivě přetlumočí a náležitě nafouknou, sdělí, na koho je třeba si „posvítit“ a na co všechno má občan „právo“.
Problémy zdravotnictví však nepocházejí z nedostatečné elektronizace, nedokonalé centralizace, existence více zdravotních pojišťoven či lenosti lékařů. Problémy mají jednu společnou, dobře pojmenovatelnou příčinu a tou jsou peníze. A vláda to dobře ví. Přesto se nedokáže odhodlat sdělit to občanům a hledat cesty k řešení.
Abychom si ujasnili, o čem je vlastně řeč, je třeba zeptat se, proč vlastně lékaři chtěli na podzim stávkovat a proč podávali hromadné výpovědi.
Platy lékařů v nemocnicích a to zejména mladých lékařů v předatestační přípravě jsou katastrofálně nízké. Prakticky odpovídají platům referentů v úřadech nebo řidičů kamionů. Jedinou možností, jak si plat zvýšit, jsou služby. Při dostatečném počtu odsloužených hodin se plat vyšplhá na úroveň již snesitelnou. Je to však vykoupeno prodloužením pracovní doby. Pokud někdo argumentuje vysokými platy nemocničních lékařů, je třeba vzít v úvahu, že je to mzda za prakticky dva úvazky. Celé roky to celkem dobře fungovalo. Občas sice lékaři zabrblali, ale přihodily se jim nějaké drobné a oni zase zavřeli ústa. A ministerští úřednici se ve své bohorovnosti domnívali, že to tak půjde věčně. Jenže podle jednoho z Murphyho zákonů platí, že věci neřešené probíhají vždy od zlého k horšímu. Mění se svět a mění se i zdravotníci. Náhle přicházejí z lékařských fakult absolventi, kteří již nejsou ochotni obětovat svůj soukromý život na oltář veřejného zájmu a navíc jsou si dobře vědomi, že jejich práci jen tak někdo dělat nemůže. A díky stále se zlepšující jazykové vybavenosti samozřejmě také vědí, jak je práce zdravotníků hodnocena v okolních zemích. Velmi dobře vědí, nebo alespoň ti chytřejší z nich, že pokud se odhodlají odejít pracovat třeba do Německa, mohou najisto počítat nejen s čtyřnásobným platem, ale v mnoha případech i s kompletním zabezpečením rodinného života – péče o děti, bydlení, úhrady dopravy do zaměstnání, atd. Mohou počítat s tím, že se jim zaměstnavatel postará o přípravu k specializační zkoušce a že jim ji (přípravu) všemožně usnadní. O něčem takovém se mladým lékařům v této zemi může jen zdát. A tak se zcela pochopitelně začínají stavět na zadní. Zatím se panu Fialovi podařilo zahrát na strunu chamtivosti a použít úsloví „Co je doma, to se počítá,“ ale půjde to tak věčně? Troufám si tvrdit, že nikoli. Problém se vůbec nevyřešil, jeho podstatu se nikdo neodvážil ani pojmenovat. Problém byl, jako obvykle, pouze odložen.
Nemocnice jsou však jen jedním segmentem zdravotnictví a dokonce se dá říct, že ne nejdůležitějším. Mimo nemocnice existuje segment praktických lékařů a ambulantních specialistů. Z hlediska medicíny se nejvýznamnější část zdravotní péče odehrává právě zde.
Zdravotníci v těchto segmentech však nejsou placeni státem, většina z nich je soukromých a jejích práci hradí zdravotní pojišťovny v podobě úhrad za výkony a za péči o registrované pojištěnce. Je příznačné, že v dohodě pana Fialy s panem Kubkem se na tyto segmenty jaksi zapomnělo. Ministerští úředníci dobře vědí, že soukromí podnikatelé se do stávek moc nepohrnou. Především musí zaplatit nájmy, energie, personál. Teprve pak je možno myslet na nějaké vzpoury. Tady by to tedy mělo mít ministerstvo v suchu. Ale opět tomu tak není.
Proces probíhající v nemocnicích se totiž potichu a nenápadně odehrává i zde. Navíc jej umocňuje ekonomická realita. Mimonemocniční ambulance jsou nyní tísněny zvýšením nákladů na provoz, jako ostatně všechny podnikající subjekty a současně zcela mizivým nárůstem úhrad ze zdravotního pojištění. Průměrný nárůst úhrad pro letošní rok se pohybuje mezi 5-6%, naproti tomu náklady vzrostly v předchozím roce o 25-30%. Tady není mnoho prostoru k úvahám, jak z toho ven. Ambulantní sektor buď zvýší svoje příjmy natolik, aby pokryly náklady, nebo skončí. Prakticky jedinou cestou je zavedení přímých plateb za zdravotní péči. Z toho budou mnoha spoluobčanům vstávat vlasy na hlavě, ale to je tak vše, co s tím mohou dělat. Především proto, že s ekonomickou realitou se mnoho dělat nedá. Mimoto je tento vývoj zcela v souladu s přáními managementů zdravotních pojišťoven. Ten, na rozdíl od ministerských úředníků a politiků není vázán politickými ohledy. Velmi dobře vidí ekonomickou realitu zdravotnictví a dobře ví, že z prostředků zdravotního pojištění nelze moderní péči hradit. Rozhodně ne v nynějším rozsahu.
Co to znamená pro občana?
Vývoj můžeme dobře sledovat v segmentu stomatologie. Dnes již prakticky žádný zubař nemá potřebu se zdravotními pojišťovnami jednat a uzavírat s nimi smlouvy. Podstatně lépe jej uživí přímo hrazená péče.
V nepříliš dlouhém časovém horizontu se můžeme dočkat toho, že stejným způsobem budou postupovat pod tlakem ekonomiky i ambulantní specialisté a časem i praktičtí lékaři. Co se stane potom? Především mnoho lidí přestane k lékařům chodit, když to nebude nezbytné. Druhým důsledkem bude selekce obyvatelstva na ty, kteří si zdravotní péči mohou zaplatit a na ty, kteří na to nemají. Nezbytným důsledkem bude úplný rozpad dobře vybudovaného systému preventivní péče, vzrůst nemocnosti a nákladů na léčbu pokročilých stadií onemocnění a jejich komplikací.
Vše ve stínu toho, že se díky odlivu do zahraničí a mimo medicínu budou stále ztenčovat personální rezervy.
Personální obsazení ambulantní sféry je svým věkovým složením výrazně horší než nemocniční. Mnoho lékařů je v předdůchodovém věku, mnozí jsou podle zákona již v penzi a je otázkou jen krátkého času, kdy s praxí skončí. Náhrada mladými lékaři bude velmi problematická.
Myslí si někdo, že nemám pravdu?
Nechť se tedy podívá na první vlaštovku – počty zdravotních sester.
Dnes je sester trvalý nedostatek. Proč? Jednou z příčin je neuvážená, řekl bych spíše hloupá, reforma vzdělávání zdravotních sester a zavedení vysokoškolského studia místo dříve velmi dokonalého středoškolského s návazným specializačním. Díky této pseudoreformě prosazené koncem 90.let dosahují dnes zdravotní sestry plné formální kvalifikace až absolvováním vysokoškolského studia. Avšak mladé ženy s vysokoškolským titulem se mohou uplatnit kdekoli jinde a rozhodně nemusejí dělat fyzicky náročnou a psychicky vyčerpávající práci, tím spíše, že je mizerně placená.
Zdravotní sestry byly na pracovním trhu vždy velmi žádaným artiklem. Obvykle jsou zodpovědné, nejsou líné, nebojí se práce. Je na ně spolehnutí. Vždy se bez problémů dokázaly uplatnit v jakémkoli oboru, kde se žádala odpovědnost a pracovitost. A to platí i dnes. Každá firma po takové pracovnici ráda sáhne a ochotně ji i zaplatí.
A opět i zde vidíme při řešení tohoto stavu stejný myšlenkový vzorec jako u lékařů – přidáme sestrám ve státních tj. především ve fakultních nemocnicích. O ty ostatní v krajských a okresních soukromých nemocnicích se postarají zdravotní pojišťovny ve svých úhradách, ale těm my na to nepřidáme. Ony si nějak poradí.
Jinými slovy – vlády v této zemi po celých 25 let nenacházejí odvahu pokračující personální devastaci nějakým způsobem řešit. Prostí občané bývají nadšeni zprávami, do které špičkové nemocnice se pořídil nějaký ultramoderní přístroj, kde provedli nějakou fantastickou operaci, avšak pochmurný vývoj celého systému jim uniká. Možná si až v posledních měsících povšimli nedostatku některých léků. To je však zase jiná kapitola.
Výsledek tohoto dlouhodobého vývoje můžeme vidět hlavně mimo velká města, především pak v příhraničních okresech. V minulosti dobře fungující odborné ambulance v okresních městech během let zanikly nebo aspoň výrazně omezily péči. Menší nemocnice se zcela zrušily nebo se z nich vytvořily léčebny dlouhodobě nemocných, místo toto, aby se podpořila snaha udržet v nich aspoň ambulantní medicínu. Pacientům tak mnohdy nezbývá, než cestovat desítky kilometrů do krajských nemocnic. Jsou okresy, kde některé odbornosti nemají vůbec zastoupení, stále hůře se daří kvalitně zajišťovat lékařskou pohotovostní službu, zejména u dětí.
Je naivní myslet si, že se tento vývoj zastaví pomocí administrativních opatření.
Jaké jsou možnosti řešení tohoto stavu? Jak můžeme zabrzdit nezadržitelný pohyb po skluzavce?
Jediným možným řešením je zastavit odliv zdravotníků mimo zdravotnictví - a opět – není to jen únik za hranice. Je to také odchod mimo obor do nejrůznějších firem, na mnohdy pochybné pozice ve farmaceutickém businessu, atd.
Prvním opatřením je razantní zvýšení ekonomické atraktivity zdravotnických povolání. Bez toho to jednoduše nepůjde. Dalším opatřením je zásadní reforma vzděláváním v případě lékařů především postgraduálního, v případě sester posílení významu středoškolského stupně a utlumení vysokoškolského.
Nezbytným předpokladem je však reforma financování zdravotní péče, důsledné oddělení sociální péče od zdravotní, podpora vícezdrojového financování a umožnění smysluplné finanční spoluúčasti pacientů. Nic z toho není jednoduché ani bezbolestné, ale nenajdeme-li k tomu odvahu, dočkáme se v budoucnu zcela jistě nejen dalších krizí a stávek, ale především trvalého zhoršování dostupnosti zdravotní péče pro běžné občany.
Pohlédneme-li na myšlenkovou nemohoucnost současného vládního týmu, musí nám být zřejmé, že toto bude úkol pro příští vládu. Můžeme se jen modlit, aby to nebylo pozdě.
Autor je lékař.
