Nikdo nezpochybňuje, že lékař, který při svém rozhodování využívá informace o předchozích vyšetřeních a léčbě, rozhoduje lépe, než kdyby informace nevyužíval. Práce s informacemi je prostě součástí kvalitní zdravotní péče, naopak vyšetřování a léčení bez využívání informací je péčí s nižší kvalitou.

Diskusi vedeme o tom, jaké informace a jakým způsobem využívat.

Jaké informace chceme využívat?

Na prvním místě je třeba říci, že mít k disposici nějaké informace je vždy lepší než nemít žádné. Ideálem by pochopitelně bylo mít k disposici všechny informace, dokonce mít jistotu, že žádné informace jinde nejsou. Takovou jistotu ale, obávám se, v medicíně mít nikdy nebudeme - naštěstí jsme na to zvyklí. Přesto se stále potkáváme se snílky, kteří po úplných a kompletních informacích volají, a pokrytci, kteří dokonce využívání informací podmiňují jejich kompletností (přitom si dobře uvědomují nereálnost svého požadavku).

Zcela oprávněně žádáme informace zaručené, takové, o jejichž pravosti nebudeme pochybovat. I v tomto případě je dosažitelná jistota relativní.Vraťme se do analogového papírového světa, který tak dobře známe. Který lékař opravdu zkoumá pravost propouštěcích zpráv či laboratorních výsledků?

Kdo ověřuje pravost otištěného razítka či psaného podpisu? Prostě jsme si zvykli, že podpisu a razítku důvěřujeme, a současně víme, že padělání podpisu či razítka je trestné a podvodník bude potrestán. Podobná pravidla můžeme žádat i v digitálním světě, který má proti světu psanému mnohem více technických možností podvodu bránit. Rozhodně umí opatřit všechny informace identifikací a podpisem toho, kdo je napsal lépe, než svět papíru a razítek.

Chceme informace sdílet nebo si je předávat?

Nejprve definice:

Sdílení informací znamená, že se informace shromáždí na nějakých k tomu určených místech, na která mají za definovaných podmínek přístup různí lidé. Známým představitelem jsou elektronické zdravotní knížky, ve kterých se shromažďují informace od různých lékařů, laboratoří a lékáren. Pacient rozhoduje o tom, který lékař může na tyto informace nahlížet a využívat je.

Předávání informací je proces, ve kterém si jeden lékař vyžádá informace od jiného lékaře a ten mu je (se souhlasem pacienta, jak jinak) poskytne.

Předávání informací má řadu nevýhod: vyžadující lékař musí vědět, koho má o informace požádat. Musí se obrátit na praktického lékaře, na několik specialistů, několik laboratoří, několik nemocnic. Pacient mu tedy musí říci, kde všude se léčil (u laboratoří to velice pravděpodobně neví). Počítače lékařů, kde jsou informace uloženy, musí být nepřetržitě dostupné. Vedle toho musí být být vybaveny kvalitním bezpečnostním systémem, který ověří, zda lékař, který informace žádá, je k tomu oprávněn, a ochránit informace před neoprávněným přístupem.

Výhodou předávání informací je to, že informace zůstávají (až do chvíle prvního předání) na místě svého vzniku, tedy v počítače lékaře, který je zapsal. To se líbí lékařům, ale pro pacienta to nepřináší žádné výhody.

Druhou výhodou předávání informací je to, že se nemusí na jednom místě shromažďovat velké objemy dat. To má význam především u objemných obrazových informací, typicky snímků NMR či CT nebo videozáznamů.

Řešením je chytrá kombinace výhod obou přístupů. Určité informace budeme shromažďovat centrálně, jiné budou uloženy tam, kde vznikly.

Soustředíme zcela jistě na prvním místě informace základní, někdy jim říkáme emergentní, informace, které v případě ohrožení života potřebuje záchranář znát v první minutě.

Dále budeme určitě shromažďovat informace z laboratoří. Mají malý objem a pacient prakticky nikdy není schopen říci, ve které laboratoři jeho výsledky najdeme.

Jistě budeme shromažďovat informace od samostatně pracujících soukromých lékařů a dalších menších zdravotnických zařízení, která nejsou schopna zajistit nepřetržitý provoz svých počítačů a řádně ochránit informace před neoprávněným přístupem.

Naopak v případě velkých zdravotnických zařízení, typicky nemocnic, která disponují sofistikovaným informačním systémem, zálohovanými servery a odbornými pracovníky, kteří mohou potřebný servis včetně ochrany dat zajistit. Je bezesporu výhodné, když rozsáhlá data budou uložena v těchto datových skladech a centralizovat se bude pouze základní informace a odkaz na místo, kde jsou podrobnosti uloženy a dostupné.

Před několika měsíci se objevily návrhy využít pro práci se zdravotními informacemi datové schránky. Systém datových schránek je moderní prostředí pro garantované předávání dokumentů, který nahrazuje zjednodušeně řečeno doporučený dopis do vlastních rukou. Jeho výhodou je, že garantuje jak osobu, která dopis odeslala, tak osobu, která dopis přijala.

Pro práci s informacemi ve zdravotnictví limitují využit datových schránek především dvě skutečnosti. Na prvním místě je to rozsah osob, které datové schránky mají a využívají je. Ze zákona datové schránky nemusí mít ani samostatně pracující lékaři, pokud nemají například s.r.o., ani občané. Možnost využití datových schránek se tak redukuje na předávání dokumentů mezí právnickými osobami a orgány veřejné správy.

Druhým limitem využití datových schránek je forma, ve které jsou informace předávány, tedy “dopis”. Datové schránky neumí s daty dále pracovat, třídit je, vyhodnocovat.

Třetím limitem je přísná adresnost datových schránek. Jsou určeny a perfektně vyhovují komunikaci osoby A s osobou B. Neumožňují přístup dalším osobám.

Datové schránky jsou pro své výše uvedené vlastnosti velice vhodné a užitečné pro zasílání dokumentů mezi dvěma subjekty. Plně vyhovují pro předávání úředních dokumentů, rozhodnutí, posudků. Nelze je však využít pro správu, sdílení a předávání zdravotních informací, pokud plánujeme jejich využívání více osobami a pokud očekáváme další práci a těmito daty.

Pro snazší pochopení uvedu příklad. Datovou schránku můžeme teoreticky využít pro předávání elektronického receptu. Lékař může zaslat elektronický recept ze své datové schránky do datové schránky lékárny. Musí však předem vědět, do které lékárny pacient půjde (resp. pacient ztratí svobodnou volbu a musí jít do té lékárny, kterou mu lékař určil!). Lékárník vyzvedne elektronický recept ze své datové schránky a lék vydá. Vydaný recept může poslat ze své datové schránky do datové schránky zdravotní pojišťovny k proplacení. A tím celý proces končí. Ztrácíme přehled o tom, které léky kteří lékaři pacientovi předepsali a které léky si pacient v lékárně vyzvedl či koupil. Žádný další lékař či lékárník nemůže tyto informace využít a zabránit tak nevhodné kombinaci léků či jejich předávkování. Ani pacient se nemůže podívat na přehled léků, které užíval. Datové schránky nikdy nebudou umět doporučit lékaři, aby nahradil drahý lék lékem stejně účinným generickým, ani neporadí lékařům, jak léčit lépe a bezpečněji. Od elektronického zdravotnictví musíme rozhodně chtít více než jen elektronizaci administrativních procesů. Musíme žádat účinnou podporu rozhodování, kvalitní a bezpečné péče.

Posledním tématem je technický způsob správy informací. V dnešním světě internetu a cloudových řešení se překvapivě v diskusi objevil návrh ukládat zdravotní informace pacientů na diskety, CD disky nebo USB flash disky. Takové fyzické datové médium by měl pacient nosit s sebou a na něm své zdravotní informace.

Navrhované řešení má celou řadu vážných nevýhod. Nejsem technik, tak se omezím jen na některé.

USB disk má omezenou kapacitu. Může být poškozen, zničen nebo ztracen a s ním i data na něm (těžko můžeme na pacientech žádat, aby si dělali pravidelné zálohy). Manipulace s USB diskem by byla pro lékaře zatěžující, komplikovaná. Připojování disků s sebou mimo jiné nese riziko přenosu virů a dalších neřádů. K zápisu na disk je nutná jeho fyzická přítomnost - pro zapsání laboratorních výsledků by pacient se svým USB diskem musel oběhnout několik laboratoří, a vzhledem k délce některých vyšetření by se do laboratoře musel vícekrát vracet. Před laboratořemi by zřejmě vznikaly dlouhé fronty nervózních nemocných spoluobčanů a laboratoře by musely přijmou zaměstnance, křtí by s USB disky manipulovali. Navrhovaný systém je velice nákladný. Pře ceně jednoho USB disku 1200 Kč by systém například pro stávajících 2,5 miliónu uživatelů elektronických zdravotních knížek VZP stál tři miliardy korun ( a pokud by 10% pacientů ročně o svůj disk přišlo, dalších 300 milionů ročně navíc) pouze v ceně disků. Jistě zajímavé pro výrobce USB disků, ale obávám se, že jen pro ně.

Jaké je tedy řešení: zapomeneme na obsolentní úvahy o přenášení disket, CD či USB disků. Budeme kombinovat centralizaci základních a souhrnných informací a odkazů na podrobné detailní obsáhlé informace v datových skladech nemocnic. Přijmeme skutečnost jisté míry nekompletnosti sdílených informací a budeme usilovat o to, aby byly dostupné informace co nejúplnější (cestou je elektronické vedení zdravotní dokumentace a připojení všech zdravotnických zařízení k internetu).

Budeme trvat na tom, aby všechny informace byly vždy označeny tak, aby bylo zřejmé, kdo je vytvořil. Zapojení se do systému sdílení a předávání zdravotních informací bude pro občana- pacienta dobrovolné. Pro ošetřujícího lékaře bude žádost pacienta a poskytnutí zdravotních informací závazná.

Máme velice dobrou výchozí situaci. Potřebujeme jasné rozhodnutí exekutivy a motivaci ze strany zdravotních pojišťoven. To vše je obsaženo v materiálech, které opakovaně předkládá ICT unie a České národní fórum pro eHealth.

MUDr. Milan Cabrnoch