Muž utrpěl mozkovou příhodu, kvůli které má omezenou pohyblivost. S běžnými denními potřebami mu musí pomáhat manželka. Na základě doporučení lékařů si zažádal o lázně a současně požádal o úhradu pro svou manželku coby doprovod. Zdravotní pojišťovna však schválila pouze úhradu pobytu pro stěžovatele. Muž do lázní odjel a jeho manželka si pobyt hradila sama. Po absolvování pobytu se obrátili na ombudsmanku. Z šetření ombudsmanky vyplynulo, že zdravotní pojišťovna měla proplatit také pobyt doprovodu v lázních. Pojišťovna se následně rozhodla náklady na pobyt doprovodu zpětně proplatit.

Za splnění zákonných podmínek a se souhlasem revizního lékaře je možné, aby pojišťovna proplatila pobyt v lázních nejen pacientovi, ale také doprovodu. V tomto případě pojišťovna tvrdila, že ošetřující lékařka stěžovatele ani jeho neuroložka nepožadovaly v návrhu na lázeňskou péči úhradu doprovodu.

Z šetření ombudsmanky však vyplynulo, že tvrzení pojišťovny bylo ryze účelové. V lékařské zprávě neuroložky je uvedeno, že muži pomáhá s běžnými záležitostmi manželka. V návrhu na lázeňskou péči pak ošetřující lékařka výslovně uvedla, že je nutná pomoc manželky.

„Jestliže lékař vyhodnotí, že pojištěnec sám není schopen se obléct či uspokojit základní hygienické potřeby, potom bez pomoci druhé osoby nemůže ani sám zvládnout měsíční lázeňský pobyt,“ uvádí ombudsmanka Anna Šabatová a dodává: „Ve zprávě o šetření jsem konstatovala, že zdravotní pojišťovna měla schválit úhradu pobytu i pro doprovod. Současně jsem konstatovala, že vydané rozhodnutí nemělo náležitosti požadované správním řádem. Zdravotní pojišťovna se poté na základě doložených lékařských zpráv rozhodla náklady vynaložené za pobyt doprovodu zpětně uhradit.“