Právník Ondřej Dostál zastupuje za  PriceWaterhouseCoopers Legal pacienty, kteří se dostanou do soudního sporu s některou z českých zdravotních pojišťoven, většinou kvůli zamítnutí mimořádné úhrady zdravotní péče. V současné době má Dostál na starost i potenciálně přelomovou žalobu o odškodnění Moniky Hutníkové na Všeobecnou zdravotní pojišťovnu kvůli zamítavému stanovisku pojišťovny ve věci mimořádné úhrady léčby jejího syna. Jedná se vůbec o první žalobu s nárokem na odškodnění ze strany VZP v historii novodobé České republiky. ParlamentníListy.cz s Dostálem hovořily nejen o případu Hutníková vs. VZP, ale i o situaci zdravotnictví v Česku a o tom, proč pojišťovny některým lidem žádosti o mimořádnou péči zamítají, i když by teoreticky měly činit pravý opak. Dostál nevylučuje, že se některý ze sporů nespokojených pacientů se zdravotní pojišťovnou dříve či později objeví i u Ústavního soudu.          

Nově za PwC legal zastupujete Moniku Hutníkovou ve sporu s Všeobecnou zdravotní pojišťovnou (VZP). Vaše klientka žaluje největší zdravotní pojišťovnu v Česku o náhradu škody kvůli odmítnutí proplacení operativního zákroku očí jejího syna. Jaký v této věci  PwC Legal sleduje zájem?

PwC Legal je velká mezinárodní společnost a jako taková má i program takzvané „společenské odpovědnosti“ (corporate social responsibility). V rámci tohoto programu poskytujeme za částku, která pokrývá část právních nákladů, i právní pomoc pro občany České republiky, kteří se v oblasti zdravotnictví setkali s nějakým ekonomicko-právním problémem. Typicky se jedná o to, že jim ze strany zdravotní pojišťovny nebyla uhrazena nákladná léčba. Motivace naší společnosti je dvojí. Jednak vycházíme z toho, že nikdo nemůže dobře radit nebo analyzovat systém zdravotnictví, aniž by detailně znal, jak funguje vůči konkrétním pacientům, a PwC je nadnárodní poradenská a auditorská společnost. Bez pacientů a pojištěnců zkrátka není pohled na systém zdravotnictví kompletní. V rámci precedenčních případů tak máme možnost poznat a pochopit, jak tento systém funguje doopravdy. Dále je tu pak již zmiňovaná společenská odpovědnost. Mnohé systémové nedostatky nejsou dlouhodobě napravovány a politici na jejich nápravu nedbají. Upozornění na tyto nedostatky umožní posléze systému fungovat lépe a efektivněji.

De facto se tedy jedná o jakousi zpětnou vazbu z mikroúrovně konkrétního pojištěnce?

Přesně tak. Získáme perfektní zpětnou vazbu o tom, jak systém funguje doopravdy, a ne pouze proklamativně. Zmínil bych, že například ve studiích OECD se v oblasti zdravotnictví jako Česká republika umisťujeme na výborných místech. Když se na český zdravotnický systém ale podíváme třeba z pohledu některého z našich klientů, tak už to tak jednoznačně samozřejmě nevypadá.A tento fakt poradci z OECD nejsou vždy schopni rozpoznat, my díky činnosti popsané výše ano.  

Můžete své klienty specifikovat?

Našimi klienty jsou pojištěnci všech zdravotních pojišťoven v Česku. Například jsou to lidé, kteří potřebují léčbu rakoviny, roztroušené sklerózy. Jedná se ale i o lidi, kteří potřebují bionickou kloubní náhradu nebo nějakou jinou zdravotní pomůcku. Rozhodně se nejedná pouze o léky. Žádostí je bohužel hodně a z kapacitních důvodů je musíme odmítat. Skutečnost je bohužel taková, že český systém zdravotnictví připravuje hodně lidí o přístup ke zdravotní péči a nedává jim přitom žádnou právní pomoc. Zmínil bych, že se na nás často obracejí i lékaři, přednostové klinik, kteří jsou nešťastní z toho, že pacientovi doporučí nejlepší léčbu, která je efektivní, ale ze zdravotní pojišťovny jim přijde zamítnutí a doporučení použít něco zcela nevhodného, co by toho pacienta třeba v konečném důsledku i zabilo. A jelikož na odborný názor těchto lékařů není dbáno a jiný nástroj k řešení situace nemají, tak své pacienty posílají za právníky.  

Je tam cítit snaha pojišťoven šetřit finanční prostředky?

Samozřejmou rolí zdravotních pojišťoven je udržovat finanční stabilitu systému. Nicméně o tom, co kdo dostane na zdravotní péči takzvaně ze solidárního, a co ne, mohou rozhodovat pouze zákonodárci, a nikdo jiný. Zdravotní pojišťovna je povinna naplňovat, co poslanci schválili, a nikoliv možnosti pacientů ještě zužovat. 

Kolik podobných sporů, jako je ten paní Hutníkové, evidujete? Jsou jich desítky, stovky?

Jelikož český právní řád bohužel nezná institut tzv. hromadné žaloby, jako je tomu například v USA, musíme každý jednotlivý případ odpracovat. A kapacitně jsme schopni odpracovat jich pouze nízké desítky ročně. Nejsme schopni obsloužit všechny, kteří mají zájem. 

Případ paní Hutníkové a jejího syna by měl být jedinečný v tom, že by to dle mých informací mělo být vůbec poprvé, co se v historii novodobé České republiky někdo soudí s největší zdravotní pojišťovnou o náhradu škody. Nemýlím se?

Dle mých znalostí to poprvé opravdu je. A jedná se o případ potenciálně přelomový. Existuje totiž mnoho pacientů, kteří potřebovali ze strany některé zdravotní pojišťovny správně a rychle rozhodnout o mimořádné úhradě zdravotní péče. Jednalo se například o případy lidí stonajících s rakovinou či jinou nemocí, a než toto schválení přišlo, nebo než se podařilo dosáhnout nápravy, tak bohužel zemřeli, případně se jejich stav nevratně zhoršil. V souvislosti s tím se domnívám, že tu musí vzniknout jakási protiváha ve smyslu, že když zjevně postupuje úředník pojišťovny nebo ministerstva nesprávně, tak musí být vyvozena nějaká odpovědnost, již proto, aby se stát trochu bál, anebo své úřední postupy zdokonalil.

Mohl by případný úspěch odstartovat i nějaké další žaloby vedené řekněme v podobném duchu? Jestli se domnívám správně, tak v českém právním systému institut tzv. precedentu neexistuje…

Ano, ale můžu mluvit jen teoreticky, protože takový případ ještě nemám. Je ale zcela jednoznačně představitelné, že pozůstalí pojišťovnu zažalují například kvůli tomu, že tato v rozporu se zákonem nepřiznala úhradu léčby, která by dotyčného poškozeného mohla zachránit. A v tomto ohledu si dokážu představit, že by se výše odškodného mohla pohybovat v řádu mnoha milionů, zejména pak tam, kde by se prokázalo, že ty nesprávné úřední postupy jsou systémové, tedy, že se nejedná o nějaké jednotlivé selhání konkrétního posudkového lékaře. Takže, pokud to bude vypadat tak, že si někdo spočítal, že pokud se bude schvalovací řízení dostatečně zdržovat, tak ten pacient zemře a ušetří se spousta peněz.

Zmrzačený či slepý pacient, kterému nebyla poskytnuta včas vhodná léčba, nakonec vyjde systém dráže...

Já jsem se setkal s argumentem, který sice něco vysvětluje, ale jako daňového poplatníka i jako člověka mne uráží. On totiž slepec je pro systém zdravotního pojištění poměrně levný. Slepý člověk toho od zdravotnictví tolik nepotřebuje. Těžce zatíží sociální systém, jelikož samozřejmě nebude vykonávat profesi, kterou dosud dělal, a bude potřebovat spoustu asistentů. Nicméně tento fakt sám od sebe nezatíží rozpočet zdravotních pojišťoven, ale rozpočet resortu práce a sociálních věcí. Jenže taková situace je zcela nepřijatelná. Domnívám se, že je i v zájmu daňových poplatníků, aby se tento stav napravil a tato argumentace se nepoužívala.

V případě Hutníkových se objevila ze strany Ministerstva zdravotnictví kritika na adresu pojišťovny kvůli tomu, jakým způsobem VZP vedla k případu jejich syna správní řízení. Kritika se týkala i toho, co uniklo do médií, tedy interní e-mailové komunikace, která jakoby nahrávala domněnce, že revizní lékaři mohli dostávat z centrály VZP instrukce ve smyslu, jakým způsobem mají rozhodnout. Jak vlastně fungují revizní lékaři v Česku? Kdo je za posudky, které vydávají, odpovědný?

Právně je za své rozhodnutí odpovědný revizní lékař. Bohužel se toto, co naznačujete výše, asi skutečně děje. Revizní lékaři bohužel nejsou státními úředníky, kteří by disponovali ochranou podle služebního zákona. Jsou to zaměstnanci pojišťoven a jako takoví ve svém rozhodovacím procesu zjevně podléhají tomu, co přijde takříkajíc „seshora“. Aktuálně mám dojem, ovšem předesílám, že statisticky to doloženo nemám, že „někdo nahoře“ se zhruba v roce 2015 či 2016 rozhodl všechno zamítat. Projevuje se to každopádně tak, že v různých případech a od různých revizních lékařů chodí v podstatě ty samé, cyklostylované argumenty, které zákon vykládají tak, aby byl nárok pojištěnce co možná úzký . Tudíž je podle mého možné, že je někdo centrálně úkoluje. Není tedy tolik překvapivé, že se toto projevilo i v případu paní Hutníkové. Nutno ale říci, že nás to vede k širší debatě.  

K debatě v jakém smyslu?

Můžeme se například ptát, komu patří zdravotní pojišťovny, nebo proč se do orgánů zdravotních pojišťoven nevolí, ačkoliv spravují náš, tedy veřejný majetek? Další otázkou může být, kdo v nich za nás úkoluje management a kontroluje, jestli ten management přistupuje k pacientům dostatečně vstřícně. Mimochodem, co se týče zdravotních pojišťoven, tak už čtyři roky leží u Ústavního soudu stížnost, ve které se ptáme právě na to, proč se nekonají volby do orgánů zdravotních pojišťoven. Ono tomu tak totiž na začátku toho systému v 90. letech bylo. I samotná VZP byla více pod veřejnou kontrolou, než je tomu dnes. Bohužel v takovém tom temném období zdravotnického práva, řekněme mezi lety 2006 až 2010, došlo k výrazným změnám, k přílepkům zákona, kvůli kterým se zdravotní pojišťovny dostaly zpod kontroly občanské veřejnosti a dostaly se pod kontrolu řekněme sekretariátů parlamentních stran. Naneštěstí se domnívám, že se tak nestalo náhodou, ale spíše jde o to, že se tam rozděluje 300 miliard korun. A ten, kdo spravuje toky těch peněz, záměrně neměl být podroben veřejné kontrole.

Vrátil bych se k případu Hutníkových. Na povrch v něm vypluly jisté spory mezi Ministerstvem zdravotnictví a VZP ohledně proplácení léčby keratokonu, tzv. zákroku CXL. Ministerstvo je toho názoru, že by se mělo jednat o standardně hrazenou péči, přestože tato není zahrnuta v běžné úhradové vyhlášce. Jak je možné, že pojišťovna tento názor nereflektuje? Proč CXL v úhradové vyhlášce není?   

To jsou správné otázky. My jsme ten případ převzali právě proto, aby se i v této věci udělal pořádek. Začal bych od ministerstva. Ministerstvo historicky zařazovalo nové výkony v demokratické proceduře, které se mohli účastnit i odborníci, lékaři a zástupci pojištěnců.

V onom již jednou zmiňovaném temném období zdravotnického práva bylo toto zrušeno a už minimálně deset let vydává seznam výkonů ministerstvo zkrátka dle své libosti. Sedí tam nějaká veskrze korporativistická komise, s nadsázkou říkám fašistická, protože tam jsou zastoupeny svazy, „fasces“ jednotlivých zdravotnických segmentů. A tyto subjekty se mezi sebou domluví, které výkony se do úhrady zařadí, a které ne, a co se de facto udělá s našimi penězi. A občané do tohoto procesu nemohou mluvit. Řekl bych, že toto je typický rys korporativního řízení státu, které je ve svém důsledku v rozporu s naší Ústavou. Takže někdy se tam ten výkon zařadí a je přitom předražený. Jindy se tam zařadí a je naceněný nevýhodně, takže ho nikdo nechce občanům na pojišťovnu provádět. V dalších případech se tam vůbec nezařadí, protože je pro někoho výhodnější jej nabízet komerčně.

Ten systém je velmi, velmi špatný. Ministerstvo zdravotnictví má povinnosti ty výkony do toho seznamu postupně řadit, jenže to nedělají. Takže nyní, když v případu paní Hutníkové, ministerstvo říká pojišťovně – pojišťovno, vy jste to měli hradit, i když to není v Seznamu výkonů –, tak mají sice pravdu, ale přinejmenším půlka viny je na nich, protože ten výkon v tom seznamu měl už dávno být.       

Takže ten systém není dostatečně flexibilní...

Přesně tak, a je potřeba říci, že ten systém je vlastně založen na podvodu na voličích. Říká se, jak dostáváme nejlepší zdravotnictví ve střední Evropě. V reálu odvádíme na daních a zdravotním pojištění stále více a více, jen za minulý rok odvody vzrostly o 15 miliard, ale  moderní léky, moderní metody se ve skutečnosti do běžné úhrady dostávají opožděně. To znamená, že to skvělé zdravotnictví nám často nabízí řešení, která jsou dvacet let stará, a vydává je za tu nejmodernější péči. Jenže skutečná nejmodernější péče stále visí někde ve  schvalovacích procesech. Velmi nápadné je to hlavně u léků.

Ředitel VZP Zdeněk Kabátek na posledním výboru pro zdravotnictví ve Sněmovně vystoupil s tím, že poměr odmítnutých žádostí o mimořádnou úhradu zdravotní péče na základě paragrafu 16 je vůči těm akceptovaným asi jen 10 procent. Je tento údaj směrodatný?

Tady je potřeba podívat se na to, co bylo schváleno, a co bylo odmítnuto. Ta data jsou veřejná a každý si to může na stránkách VZP dohledat. Je strašně zajímavé, že mezi léky schválenými na výjimku vidíme obrovská množství vždy těch samých léků. Například tam je lék, kterého se schválilo deset tisíc balení v hodnotě čtvrt miliardy korun. A jsou tam i další léky, kterých jsou schvalovány tisíce a které jsou schvalovány jen formálně, a ty nám vlastně ředí ta procenta. Tím, že se pouze formálně schvalují kvanta léků, tak to pak vypadá, jako by se schvalovalo skoro všechno. Skutečnost je ale taková, že ty skutečně inovativní léky, o které žádají lékaři pro umírající pacienty, tak ty jsou schované třeba v jednom procentu zamítnutých žádostí. Navíc je tu vidět ta chyba, že ty léky, které se schvalují formálně, tak už dávno mají mít svou standardní a běžnou úhradu. Takže proto to opticky vypadá, že těch žádostí přibývá, jelikož se selhání standardních procesů řeší přes ten „výjimkový“ paragraf 16.

Na sněmovním výboru rovněž zazněl i názor některých poslanců, že paragraf 16 je obstarožní a měl by být zrušen. Co na to říkáte?

Paragraf 16 je pomyslná pojistka sloužící k tomu – pokud se něco pokazí v těch zařazovacích mechanismech, o kterých jsme mluvili – aby lidé, kteří ze systému zdravotní péče vypadnou, nezůstali na holičkách. Tedy, aby bylo v zásadě možné s kontrolou revizního lékaře říci: ano, on to skutečně potřebuje a je to pro něj jediná možnost, tak mu to schválíme nad rámec běžné úhrady. Když paragraf 16 zrušíme bez náhrady, tak se nám hrozně moc lidí dostane mimo péči a nebude možné s tím nic dělat, což by bylo hrozně špatně. A teď bych to vzal trochu přes politiku. Paragraf 16 se totiž spoustě politiků nelíbí, protože bourá pomyslnou „Potěmkinovu vesnici“ spočívající v tom, že je u nás všechno zadarmo a všechno nejlepší v Evropě. Zdánlivě nám opravdu zákon dává nárok na vše, ale v praxi je zde spousta nenápadných podmínek a omezení, takže moderní léčbu ve skutečnosti mnozí nedostanou. A pak přes ten paragraf 16 ti lidé přicházejí a říkají, tak když nám to zákonodárci slíbili, tak nám to i dejte. A to se logicky politikům nelíbí, protože by rádi zůstali v té tezi, že máme nejlepší zdravotnictví na světě, přitom by se hradily zastaralé léky a zdravotnické pomůcky, systém by byl finančně krásně stabilní a politici by nemuseli odpovídat na nepříjemné otázky, kde je hranice solidarity a koho ze systému musíme vyřadit.

Druhá věc je snad ještě důležitější. Zařazování do úhrad je u nás z velké míry postaveno tak, že jsou občané vyřazeni z těchto procesů. Že je to tedy záležitost mezi pojišťovnami, farmaceutickými firmami, sem tam do toho pustí nějaké doktory, ale rozhodně ne samotné pojištěnce. Pojištěnec je tu pouze od toho, aby jim platil, přinesl jim peníze a umřel. A existuje spousta lidí, které uráží, že si ten pojištěnec může vzít k ruce zákon, pohnat pojišťovnu před soud a tam vyhrát v tom, že tu péči, na kterou má ze zákona nárok, nakonec dostane. Takže v tomto ohledu je paragraf 16 úžasným nástrojem ve smyslu, že i člověk, který nemá žádnou moc, žádný vliv, může uplatnit svá práva a co má v zákoně slíbeno, to mu soud přizná.

Může nějaký spor podobný tomu, který se zdravotní pojišťovnou vede paní Hutníková, dospět až k Ústavnímu soudu?

Řekl bych, že velmi snadno. První věc, která dřív nebo později napadena bude, je to, že o našem osudu ve smyslu, které léky se nám budou hradit, a které ne, se rozhoduje u SÚKLU mezi farmaceutickými firmami a pojišťovnami v řízení, ze kterého jsou pacienti i lékaři vyloučeni. Ale občan, který solidární péči jako pojištěnec financuje a zároveň jako pacient čerpá, nemá shodný zájem ani s pojišťovnami, ani s farmaceutickými firmami. Pojišťovna chce obvykle hlavně ušetřit a typicky se tak chová. Farmaceutická firma potřebuje prodávat za vysokou cenu, aby si nekazila ceny ani jinde v Evropě. Pojištěnec chce mít bezplatný přístup k co největšímu množství léků, ale zároveň za co nejnižší ceny, aby platil co nejnižší daně. Takže nemá shodný zájem ani s pojišťovnou, ani s farmaceutickou firmou. Ale bohužel pouze tyto subjekty vystupují řízení o úhradě léků. A my tak čekáme jako Češi v době Mnichovské dohody před dveřmi, co si tam o nás velcí pánové řeknou.