Začněme naše ohlédnutí za 55. světovým setkáním PTCOG v Praze tím, co zde zaznělo na adresu klinických důkazů o účinnosti a bezpečnosti částicové radioterapie.

Evidence poměrně rychlým tempem přibývá, protonová centra se spojují ve snaze nasbírat dostatek dat. Jde se dvěma cestami. Ta první, zatím rozšířenější, je cesta klinických registrů vhodná zejména pro průkaz dlouhodobého snížení rizika nežádoucích účinků, zlepšení kvality života a potenciálně i prodloužení přežívání. Asi nejdále jsou registry pediatrických pacientů - americká centra už se spojila v síť ke sběru dat a my v Protonovém centru v Praze jsme se k nim také samozřejmě připojili.

Druhá cesta, předpokládám, vede přes randomizované klinické studie?

V současné době jsou nejdále u částicové radioterapie plicních karcinomů, kde můžeme data očekávat v průběhu několika málo let. Běží i randomizované studie u karcinomu prostaty, rozbíhají se u karcinomu prsu. Nicméně je třeba říci, že to neznamená, že by u těchto a dalších diagnóz bylo zavedení protonové radioterapie do klinické praxe podmíněno čekáním na výsledky randomizovaných studií - razí se cesta sběru dat v klinických registrech.

Lze již v registrech vysledovat vazbu mezi snížením toxicity na straně jedné a kvalitou života, event. delší dobou přežívání na straně druhé?

Ano, právě u dětských pacientů se evidence tímto směrem vyvíjí. Samozřejmě méně nežádoucích účinků protonové terapie leckdy ve svém důsledku znamená i delší dobu celkového přežití.

PTCOG 55 nabídl prostor pro mezinárodní výměnu zkušeností s částicovou radioterapií v různých indikacích - k nejzajímavějším patřila data o léčbě karcinomu prostaty a obecně urogenitálního traktu, plic a prsu. Můžeme naši rekapitulaci začít třeba právě karcinomem prostaty?

Určitě - ale nejprve bych chtěl říci, že jsme si během konference PTCOG55 potvrdili navzájem, že okruh indikací pro protonovou terapii je ve všech centrech napříč kontinenty identický. Všichni ozařujeme ty samé nádory - protože vycházíme ze stejných dat i předpokladů. Ani Protonové centrum v Praze se svými indikacemi světovému trendu nijak nevymyká. O protonové terapii karcinomu prostaty, o její účinnosti a zejména o redukci nežádoucích účinků vydala tady v Praze mimořádně zajímavá data zejména japonská centra disponující více než pětiletým sledováním tisícihlavých souborů pacientů - velmi podobně jsou na tom data z USA. Je to oblast, která má možná nejvíce dat z celé částicové radioterapie. Protonová léčba karcinomu prostaty v Protonovém centru v Praze tyto dlouhodobé výsledky potvrzuje.

Dalším velkým tématem byla v průběhu PTCOG 55 částicová radioterapie karcinomu prsu - je to kvůli snaze o redukci rizika pozdní kardiotoxicity?

Určitě. Řada center - např. Boston nebo MD Anderson Cancer Center - jde směrem správného definování zejména mladých pacientek s levostranným karcinomem prsu, u kterých je pravděpodobnost vyléčení velmi vysoká a riziko kardiotoxicity v horizontu 15 až 20 let výrazné. A to je právě ta podskupina žen, které jsou velmi vhodné k protonové radioterapii.

O protonové radioterapii karcinomu plic zaznělo v Praze také hned několik sdělení - a to v indikaci jak časných stadií, tak pokročilých nádorů.

Časná stadia mají už o protonové radioterapii dat poměrně hodně, pocházejí opět hlavně z Japonska. Dá se tedy říci, že se jedná o indikaci, která už je zavedená a uznávaná. Daleko více se dnes kolegové zaměřují na protonovou radiační léčbu plicních karcinomů stadií IIIa/IIIb, kde má radioterapie obecně nezastupitelnou úlohu, ale také nikoli zanedbatelnou toxicitu. Dobíhají randomizované studie, které ukážou, jak se věci mají, nicméně zdá se už nyní, že redukce toxicity je poměrně výrazná. Pokud je mi známo, prozářenost pacientů s plicními nádory stadia IIIa je v ČR obecně velmi nízká ve srovnání se světem i tím, co bychom mohli považovat za optimální. Prostor ke zlepšení a efektivnějšímu využívání radioterapie - ať fotonové, tak protonové - zde určitě ještě je.

Zaujala vás v průběhu PTCOG 55 data ještě o jiných indikacích pro částicovou radioterapii?

Nepochybně to byly prezentace o možnostech částicové radioterapie sarkomů měkkých tkání. Nesmírně dobrá data týkající se jak lokální kontroly onemocnění, tak přežívání pacientů, pocházela opět z Japonska - a to nejen z radiační terapie protony, ale i uhlíkovými ionty. Japonci jsou ve využívání této technologie úplně nejdále. Mimochodem, na kongresu nám sdělili, že uhlíková radioterapie je v Japonsku naprosto standardní metodou radiační léčby sarkomů měkkých tkání, která je plně hrazena z tamního systému zdravotního pojištění.

Má komunita světových radioterapeutů, onkologů a fyziků, která je sdružená v PTCOG, jasno v tom, kterou z modalit lze dnes již považovat za klinický standard a kterou stále ještě za experiment?

Právě Japonsko může být jasným příkladem. Proton je tam za standard považován už řadu let, dnes už, jak jsme slyšeli, je tam standardem i uhlíková radioterapie. Takže je-li možno něco považovat v současnosti za experiment, jsou to třeba urychlené neutrony.

Součástí doprovodného programu PTCOG 55 byl i kulatý stůl, u kterého mj. zaznělo, že podobně vášnivé diskuse jako dnes o protonové terapii, se před nějakými deseti lety vedly o radioterapii s modulovanou intenzitou, tedy IMRT. Říkalo se, že to bude metoda vhodná nanejvýš pro jednotky pacientů - a dnes je naprosto standardní konvenční metodou. Čeká podobná budoucnost i protony?

Jsem o tom naprosto přesvědčen. Vývoj v radioterapii je kontinuální a nedá se zastavit. Mohu potvrdit, že i v ČR se diskutovalo o tom, že IMRT bude metodou pro dvě, tři procenta ozařovaných pacientů, protože je to léčba nákladnější než konvenční 3D radioterapie. Netrvalo to ani pět let a nikdo už o IMRT nediskutuje. Ale podobné debaty pravděpodobně provázejí celý vývoj radioterapie, každá nová technologie byla vždy považována za okrajovou - a pak se velmi rychle stala standardem.